Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

VADEMECUM (Иди со мной), 2 февраля 2023 г.

Клиникам разрешат частями выплачивать штрафы страховщикам ОМС и терфондам

584 просмотра

Медорганизациям, имеющим задолженность перед территориальными фондами ОМС (ТФОМС) и страховыми медорагнизациями (СМО) за выявленные нарушения, предложат гасить сумму частями – по утвержденному графику реструктуризации долга. Таково новое положение проекта типового договора на оплату медпомощи по ОМС.

В предлагаемой Минздравом редакции типового договора ТФОМС и СМО имеют право удерживать сумму задолженности медорганизации, образовавшуюся в предыдущие годы, «с учетом» графика реструктуризации долга. Порядок выплат предлагает сама клиника, а фонд либо страховая медорганизация одобряют его.

Информация о том, за что именно организация может получить штраф или предписание вернуть сумму, содержится в статье 41 №326-ФЗ, Правилах ОМС и Порядке контроля за расходованием страховых средств. Это может быть как удержание суммы или штраф после медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы или контроля качества медпомощи, так и требование вернуть средства ОМС, потраченные не по назначению либо ушедшие на оплату сверхлимитной медпомощи (сверхобъемы). Часть штрафных санкций идет на формирование бюджета СМО, часть возвращается обратно в бюджет ТФОМС.

Штраф клиника выплачивает после предписания контролера, в котором указывается размер санкции, ее обоснование и срок уплаты. Такой документ можно обжаловать как напрямую через деловую переписку с фондом или страховщиком, так и через суд, однако общего и специального порядка возврата средств в нормативной базе нет, а за нарушение указанных в предписании сроков начисляется пени.

Нередко как первая, так и вторая стороны пытаются доказать свою правоту в арбитражных судах. Например, не так давно стало известно о споре Самарского ТФОМС и кировской Централизованной клинико-диагностической лаборатории о 131 млн рублей, потраченных, по мнению фонда, незаконно.

В 2021 году ФФОМС, территориальные фонды и СМО предъявили санкции клиникам на 202 млрд рублей (при бюджете на оказание медпомощи в 2,533 трлн рублей), в том числе по результатам МЭК – 182,7 млрд рублей.

Новая редакция правил ОМС от 10 января 2023 года также уточнила порядок возмещения задолженностей, однако со стороны самих ТФОМС и СМО. Страховщикам разрешили гасить задолженность по оплате медпомощи за счет остатков бюджетных средств без дополнительных согласований с терфондом, а результаты контроля ревизоров теперь будут учитываться при распределении объемов медпомощи на год.

Дмитрий КАМАЕВ

Источник: Федеральный портал проектов нормативных правовых актов

В материале упоминаются: Компании, организации: ТФОМС Самарской области 81 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) 3269

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »